Liberatoria

RICHIESTA D’ISCRIZIONE COME SOCIO DEL CIRCOLO ARCI

“ROVIGO TANGO”  -- La Milonga Porteña

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________________

Nato/a a ________________________________________________(_____) il______/_______/____________

Residente a ____________________________(_____) Via___________________________________nr°______

Professione_____________________________

Cell_____________________________________  tel.fisso__________________________________________

E-MAIL (STAMPATELLO)______________________________________________________________________

Patente nr°__________________________Prefettura di_____________________________del______________

C. Identità nr°________________________Comune di________________________(_____) del______________

CHIEDE:

di diventare socio/a del Circolo Arci “ROVIGO TANGO” condividendone i fini statutari e desiderando partecipare all’attività sociale, ricreativa e culturale del Circolo stesso.

Il/la sottoscritto/a- ai sensi dell’art.11 della L.675/96- presta consenso a che i propri dati personali vengano conservati dall’Associazione Nazionale ai suoi diversi livelli di organizzazione. L’autorizzazione degli stessi dovrà avvenire esclusivamente nell’ambito dei diversi settori dell’arci, per fini istituzionali.

Il sottoscritto presta consenso esclusivamente a questo circolo che i propri dati vengano utilizzati per l’invio di materiale pubblicitario delle iniziative che l’Associazione vorrà proporre. Autorizza inoltre  la ripresa all’interno dell’Associazione Rovigo Tango di video, audio e foto e alla loro divulgazione sul web e all’interno della milonga.  Nessun socio estraneo al consiglio direttivo è autorizzato a farlo, decliniamo ogni responsabilità penale che ne conseguirà.

Boara Pisani

Firma del Socio____________________________________________________

 


 
Partita IVA: 91018780207